Kon. Wilhelminalaan 7 1411 EL Naarden zie knop Telefonisch contact

Mededeling

Online omgeving:

We zijn blij om u te laten weten dat  ons nieuwe patiëntenportaal, Mijngezondheid.net, actief is.

Mijngezondheid.net is het vervangende onlineportaal van Uwzorgonline. In dit portaal kunt u uw zorgzaken gemakkelijk zelf online regelen. U kunt hier onder andere herhaalrecepten aanvragen, vragen stellen aan de huisarts, uw dossier en uitslagen inzien, maar ook (enkele) afspraken inplannen.

 

Gezonde groeten,
Team Prima Porta Huisartsen

Inschrijfformulier

Bent u nieuw komen wonen in Naarden of Bussum (postcodegebied 1401, 1405, 1411 of 1412) en bent u op zoek naar een nieuwe huisarts?
Vul dan onderstaand formulier in. Wij nemen zo spoedig mogelijk contact met u op.

Heeft u al een huisarts in Naarden of Bussum? Neemt u dan eerst contact op met uw eigen huisarts. Hij/zij kan u wellicht helpen met overstappen.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord